Title: DECRETO DEL DIRIGENTE DEL
Author: admprotocollo
Last saved by: Fabio Travagliati
Company: R.M.

REGIONE MARCHE
	       GIUNTA REGIONALE

Schema di Manifestazione di interesse

Indagine di mercato, mediante Avviso pubblico ai sensi dell’art. 216, comma 9, del D. Lgs. n. 50/2016, finalizzata alla acquisizione di manifestazioni di interesse a partecipare alla procedura negoziata, ai sensi dell’art. 36, comma 2, lett. b) del D. Lgs. n. 50/2016, per l’affidamento del “Servizio di gestione delle risorse residue relative al Fondo di Ingegneria Finanziaria (FIF) – Intervento 1.4.1.09.01 del POR MARCHE FESR e FSE 2007/2013”. Base d’appalto € 146.849,03 (IVA ESCLUSA). Dichiarazione di manifestazione di interesse.

Il sottoscritto ________________________________________ nato a _____________________

 il _______________, residente in ________________________, Via/Piazza _________________

__________________________, codice fiscale _______________________documento di identità

 ___________________________ rilasciato il ________________ da______________________,

 nella qualità di ___________________________________________   giusta i poteri conferiti con:

•	procura generale n. rep. _________ del _______________  ;
•	procura speciale n. rep. _________ del ________________ ;
•	delibera organo di amministrazione del ________________ ;
•	altro _______________________________________________________________________

dell’Operatore Economico ______________________________________________________ , 

con sede legale in ____________________________ Via/Piazza  _________________________ 

telefono ________________, fax ________________, PEC ______________________________ 

C.F./partita IVA ______________________________________

MANIFESTA IL PROPRIO INTERESSE
Ad essere invitato a presentare la propria offerta per l’affidamento del servizio in oggetto
(NB: fra le dichiarazioni sotto disponibili, SPUNTARE, possibilmente barrando con una “X”, SOLO la CASELLA relativa all’esatta dichiarazione che si vuole rendere)
☐ soggetto singolo (qualora: imprenditore individuale o soc. commerciale s.n.c. - s.r.l. - s.p.a. ecc)
☐ concorrente raggruppato in costituendo o già costituito R.T.I., con le seguenti altre Imprese:
☐ altro (specificare): ___________________________________

(NB: nel caso di partecipazione di un costituendo Raggruppamento Temporaneo di Imprese è necessario INSERIRE I DATI richiesti)
• che, in caso di aggiudicazione, le Imprese appresso indicate, si impegnano a conferire mandato collettivo speciale gratuito irrevocabile con rappresentanza alla seguente Impresa mandataria:

1)________________________________________________________________________

designata quale capogruppo, la quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e delle mandanti,

• che si conformerà alla disciplina vigente in materia di appalti/contratti pubblici con riguardo ai Raggruppamenti T.I.,

• che, a pena di esclusione, l'impresa non parteciperà alla gara in oggetto in nessun’altra forma,

• ed inoltre specifica le quote percentuali di partecipazione di ciascuna Impresa raggruppanda, che corrispondono alle quote di prestazioni che ciascuna Impresa eseguirà:

2)____________________________________________________________________________

3)____________________________________________________________________________

(NB: nel solo eventuale caso di partecipazione di un già costituito Raggruppamento temporaneo di Imprese è necessario SPUNTARE, possibilmente barrando con una “X”, LA CASELLA sotto riportata, INSERIRE I DATI richiesti ed inoltre ALLEGARE quanto dichiarato)
• che l’R.T.I. è costituito dalle Imprese appresso elencate: (indicare la denominazione di tutte le Imprese specificando la mandataria e, ove non risultante dall’ALLEGATO mandato collettivo speciale con rappresentanza, anche le quote percentuali di partecipazione di ciascuna Impresa raggruppata, che corrispondono alle quote di prestazioni che ciascuna Impresa eseguirà):
1)_____________________________________________________________________
2)_____________________________________________________________________
3)_____________________________________________________________________

• che, a pena esclusione, nessuna impresa componente il R.T.I. parteciperà alla presente elezione in nessun’altra forma;

• ed infine di ALLEGARE, originale o copia autentica, del mandato collettivo speciale gratuito irrevocabile con rappresentanza conferito alla Mandataria per atto pubblico o scrittura privata autenticata;

A TAL FINE DICHIARA

ai sensi e per gli effetti degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, e ss., consapevole delle responsabilità civili e penali previste dall’articolo 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, per chi rilascia dichiarazioni mendaci:

1 - che l’operatore economico risponde alle caratteristiche soggettive individuate dall’Avviso :
☐ Banche
☐ Intermediari finanziari iscritti all’elenco del nuovo art. 106 TUB successivo all’entrata in vigore del D.Lgs. n. 141/2010 o che hanno presentato istanza di iscrizione al nuovo art. 106 TUB, e quindi hanno un procedimento amministrativo avviato ai sensi della l. n. 241/90 e non ancora concluso
2 – che l’operatore economico non si trova in alcuna delle cause di esclusione dalla partecipazione alle gare d’appalto previste dall’articolo 80 del D. Lgs. n.50/2016;
3 – che, con riferimento ai requisiti di capacità tecnica e professionale richiesti, l’operatore economico, nel triennio antecedente la data di pubblicazione dell’Avviso, ha gestito risorse per un importo di almeno € 10.000.000,00 (diecimilioni) nelle tipologie di strumenti di cui alle linee di intervento del Fondo, a favore delle imprese;
4 – che il referente dell’operatore economico, ai fini del presente Avviso, è il Sig. ____________________________, al quale verranno inviate tutte le comunicazioni e/o la documentazione inerente la procedura stessa, utilizzando esclusivamente il seguente indirizzo PEC _________________________. 
Recapiti per comunicazioni informali: telefono ________________, fax ___________________, cellulare ________________;
5 – di essere a conoscenza che la presente dichiarazione non costituisce di per sè prova di possesso dei requisiti generali e speciali richiesti per l’affidamento del servizio in oggetto, che invece dovrà essere dichiarato dall’interessato ed accertato dalla Stazione Appaltante nei modi di legge in occasione della successiva procedura negoziata di affidamento;
6 – di essere informato, ai sensi e per gli effetti del D. Lgs. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa.
ALLEGA

•	Copia fotostatica del proprio documento di identità in corso di validità;	
•	Documentazione attestante i poteri del soggetto sottoscrittore.

Data ___________________					             Firma 

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